שאלון בריאות

1 .האם הרופא שלך אמר לך שאתה סובל ממחלת לב ?

2 .האם אתה חש כאבים בחזה בזמן מנוחה?

3. האם אתה חש כאבים במהלך פעילויות שיגרה ביום – יום ?

4. האם אתה חש כאבים בחזה שאתה מבצע פעילות גופנית ?

5. האם במהלך השנה החולפתאיבדת שיווי משקל עקב סחרחורת?

6. האם במהלך השנה החולפת איבדת את הכרתך ?

7. האם רופא אבחן שאתה סובל ממחלת האסתמה ולכן בשלושת החודשים האחרונים

א. נזקקת לטיפול תרופתי?

ב. סבלת מקוצר נשימה או ציפצופים?

8. האם אחד מבני משפחתך מדרגת קרבה ראשונה נפטר מהסיבות הבאות :

א. ממחלת לב?

ב. ממוות פתאומי בגיל מוקדם? (לפני גיל 55 אם מדובר בגבר, ולפני גיל 65 אם זו אישה)

9. האם הרופא שלך אמר לך ב5 -השנים האחרונות לבצע פעילות גופנית רק תחת השגחה

    רפואית?

10. האם הינך סובל ממחלה קבועה (כרונית), שאינה נזכרת בשאלות לעיל ועשויה למנוע או להגביל אותך בביצוע   
      פעילות גופנית?